ARRÊTS DE TRAVAIL OU INDEMNITÉS JOURNALIERES

Sur le plan administratif, l'assuré ne peut continuer à bénéficier d'indemnités journalières que

• s'il a été immatriculé pendant une période de 12 mois au moins, au premier jour du mois qui précède la date d'interruption de travail
• et s'il justifie
  • d'au moins 600 heures au cours des 12 mois ou des 365 jours précédant l'arrêt de travail. Par exemple, pour un arrêt de travail ayant débuté le 1er juillet 2019, votre droit aux IJ est ouvert si vous avez travaillé au moins 600 heures entre le 30 juin 2018 et le 30 juin 2019 ;
  •  soit d'un montant de cotisations correspondant à un salaire au moins égal à 2030 fois le SMIC au cours des 12 mois civils précédant l'arrêt de travail. Par exemple, pour un arrêt de travail ayant débuté le 1er juillet 2019, votre droit aux IJ est ouvert si entre le 30 juin 2018 et le 30 juin 2019, votre rémunération ou le total de vos différentes rémunérations a été au moins égal à 20 360,90 € (2 030 x 10,03 €, le montant du Smic horaire brut), calculé sur la base horaire du Smic au 1er janvier 2019
• A noter que vous pouvez "toucher" des indemnités journalières pour arrêt de travail pendant une période de chômage indemnisée et dans les douze mois qui suivent la fin de l'indemnisation de celui-ci ou dans les 12 mois qui suivent la rupture d'un contrat de travail.

Sur le plan médical, les textes imposent un véritable contrat tripartite entre le médecin, le patient et le médecin conseil de la sécurité sociale

L'article L324-1 du code de la sécurité sociale

En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à 6 mois, la Caisse de sécurité sociale doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil en vue de déterminer le traitement que l'intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption. La continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire :

• de se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d'un commun accord entre ces deux médecins
• de se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse
• de s'abstenir de toute activité non autorisée
• d'accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la Caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.

En pratique, l'essentiel sur les affections de longue durée (en matière d'indemnités journalières)

• Avant d'envisager une demande d'affection de longue durée, il est essentiel que le ou les affections en cause soient identifiées par un diagnostic précis.
• Dès lors que le médecin traitant  pense que l'affection dont souffre son patient va dépasser les 6 mois, il doit adresser au médecin conseil de la sécurité sociale un protocole d'examen spécial (imprimés à sa disposition) pour faire admettre son patient au bénéfice de l'article L324-1 qui définit l'affection de longue durée.
• Les renseignements inscrits par le médecin traitant comporteront notamment le diagnostic, les arguments cliniques et paracliniques, le programme thérapeutique et la durée prévisible de l'affection (qui doit être supérieure à 6 mois)
• Selon l'affection en cause, le médecin traitant cochera la case :
  • autre cas : pour les affections ne justifiant  pas l'exonération du ticket modérateur (article L324-1 isolé ne justifiant pas l'exonération du ticket modérateur)
  • ALD30,  si l'affection en cause fait partie de la liste des 30 ALD exonérantes (les 100%)
  • ALD hors liste : pour les affections graves évolutives ou invalidantes qui n'appartiennent pas à cette liste
  • Polypathologie invalidante pour les affections caractérisées qui par leur association sont responsables d'une invalidité importante.
• Le nouvel imprimé du PIRES (protocole d'examen spécial) en 4 volets est traité par le médecin conseil qui y donne son avis - le premier volet est conservé par le service médical, le deuxième et le troisième sont adressés au médecin traitant - celui-ci peut remettre ce troisième volet au patient s'il le juge souhaitable. Le quatrième volet est utilisé au règlement des honoraires dus au médecin traitant pour la rédaction du protocole.

     Le médecin conseil peut accorder l'admission à l'article L324-1 et une surveillance du patient est généralement entreprise pour prévenir une évolution vers l'invalidité.
    Le médecin conseil peut refuser la mise en longue maladie  :  la contestation de l'avis du médecin conseil débouche sur l'expertise médicale L141-1.

• La mise en maladie de longue durée comporte plusieurs aspects :

     La formalisation écrite par l'intermédiaire du protocole des critères d'admission en longue durée et notamment un programme thérapeutique.
     Un engagement du patient (le patient doit se soumettre... voir plus haut) et des sanctions sont possibles.
     Un avantage annexe : la prise en charge par l'assurance maladie des transports justifiés par l'affection à l'origine de l'attribution de la longue maladie.

• Que se passe-t-il ensuite?
  • Le patient guérit ou du moins retrouve une aptitude au travail tout en poursuivant ou non des soins.
  • Les arrêts de travail se prolongent

     L'affection est encore évolutive et génère encore des examens complémentaires ou des  thérapeutiques susceptibles d'améliorer la maladie et de permettre à terme la reprise du travail. Le patient est alors régulièrement surveillé dans le cadre de l'article L324-1 en vue de prévenir l'évolution vers l'invalidité.

     L'affection n'est plus évolutive (on dit qu'elle est stabilisée) ; deux possibilités

         Le patient a perdu plus des 2/3 de ses capacités de travail et le médecin conseil se prononce sur l'admission à l'invalidité.
         Le patient n'a pas perdu 2/3 de ses capacités de travail et le médecin conseil se prononce sur l'aptitude au travail à la différence du médecin du travail qui se prononce sur l'aptitude au poste de travail dans l'entreprise.

Le patient va alors recevoir de sa caisse de sécurité sociale une notification de fin de prise en charge de ses indemnités journalières.

Que faut-il faire dans ces circonstances difficiles ?

• La contestation indiquée sur la notification peut être le premier recours et va déboucher sur l'expertise médicale (article L141-1 du code de la sécurité sociale)

• Dans tous les cas, conseiller au patient de prendre contact avec le médecin du travail de l'entreprise : la visite auprès du médecin du travail est obligatoire dès que l'arrêt de travail a atteint 3 semaines en maladie et que l'assuré a manifesté son intention de reprendre le travail.

Que se passe-t-il au retour dans l'entreprise ? l'avis du médecin du travail est essentiel comme le montre l'article du code du travail : Article L122-24-4 (Loi n° 92-1446 du 31 décembre 1992 art. 32 II Journal Officiel du 1er janvier 1993) : l'employeur a une obligation de reclassement professionnel 

A l'issue des périodes de suspension du contrat de travail consécutives à une maladie ou un accident, si le salarié est déclaré par le médecin du travail inapte à reprendre l'emploi qu'il occupait précédemment, l'employeur est tenu de lui proposer un autre emploi approprié à ses capacités, compte tenu des conclusions écrites du médecin du travail et des indications qu'il formule sur l'aptitude du salarié à exercer l'une des tâches existantes dans l'entreprise et aussi comparable que possible à l'emploi précédemment occupé, au besoin par la mise en oeuvre de mesures telles que mutations ou transformations de postes de travail.
   Si le salarié n'est pas reclassé dans l'entreprise à l'issue d'un délai d'un mois à compter de la date de l'examen médical de reprise du travail ou s'il n'est pas licencié, l'employeur est tenu de verser à l'intéressé, dès l'expiration de ce délai, le salaire correspondant à l'emploi que celui-ci occupait avant la suspension de son contrat de travail.
   Les dispositions prévues à l'alinéa précédent s'appliquent également en cas d'inaptitude à tout emploi dans l'entreprise constatée par le médecin du travail.

L'employeur ne peut donc mettre fin au contrat de travail d'un salarié pour inaptitude médicale qu'après avoir obtenu l'avis du médecin du travail (article L122-45 du code du travail).

De plus, tout salarié au travail ou ayant repris le travail, alors qu'il est atteint d'une affection de longue durée avec prise en charge à 100% des soins correspondants doit bénéficier d'autorisations d'absence pour ses soins :

Article L122-24-5 (Loi n° 2000-37 du 19 janvier 2000 art. 14 III Journal Officiel du 20 janvier 2000 en vigueur le 1er février 2000)

Tout salarié atteint d'une maladie grave au sens du 3° et du 4° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale bénéficie d'autorisations d'absence pour suivre les traitements médicaux rendus nécessaires par son état de santé.

• Discuter de l'intérêt d'une reprise du travail à temps partiel ou "mi-temps thérapeutique"pour tenter  une réadaptation progressive au travail :  le temps partiel peut être envisagé,

- s'il fait suite à un arrêt de travail (déconseiller au patient de prendre le solde de ses congés avant la reprise à temps partiel)
- avec la  prescription d'une prolongation d'arrêt de travail par le médecin traitant (sur lequel, il ajoute la mention "à mi-temps thérapeutique")
- l'accord du médecin du travail 
- et du médecin conseil de la caisse interrogé par celle-ci à réception du certificat d'arrêt.

• Chez un sujet "jeune", l'engager si la reprise du travail antérieur est impossible, à faire des démarches auprès de la CDAPH, en vue de la reconnaissance éventuelle de travailleur handicapé et d'un stage de rééducation professionnelle... Un contact auprès du service social des caisses est recommandé.

• Et si les indemnités journalières se prolongent au delà de 60 ans que se passe-t-il ?
  -le médecin conseil de la sécurité sociale ne peut stabiliser ni mettre en invalidité l'assuré social mais celui-ci peut demander sa retraite pour inaptitude médicale.
  -par contre, le médecin conseil peut faire notifier une fin d'indemnités journalières s'il considère que le patient est redevenu apte au travail (recours : expertise médicale).

Leur durée                                                        

• Dans tous les cas, les indemnités journalières d'une affection de longue durée ne peuvent dépasser 3 ans, aux termes desquels, l'invalidité est le plus souvent prononcée, mais elle est rarement définitive d'emblée et soumise à des révisions périodiques. Une quatrième année peut être exceptionnellement accordée au titre de la rééducation professionnelle. Le délai de carence de 3 jours en cas d'article L324-1(que l'affection soit exonérante ou non) n'est appliqué qu'une seule fois par affection de longue durée au début du premier arrêt de travail ; par la suite le délai est supprimé pour tout nouvel arrêt en rapport avec l'affection ayant justifié la longue durée.

Bien noter que le patient en invalidité qui travaille ne peut bénéficier d'indemnités journalières de la sécurité sociale si l'arrêt de maladie est en rapport avec la ou les mêmes affections qui ont justifié cette mise en invalidité (circulaire CNAMTS 65/2002 du 23/04/2002).

• Au delà des trois ans d'indemnités, pour s'ouvrir de nouveaux droits aux arrêts de travail de longue durée, il faut avoir repris le travail sans un manque pendant une année au minimum. Sont considérés comme reprise de travail et intégrés dans le calcul de l'année de reprise :
  • le travail à temps complet
  • le travail à temps partiel, même si l'indemnité journalière a été maintenue en tout ou en partie
  • les périodes de chômage indemnisé
  • les arrêts de travail au titre de l'assurance maternité ou des accidents du travail, ainsi que les arrêts en maladie (pour des affections de courte durée dont le motif médical est différent de celui de l'affection de longue durée)
  • les périodes de rééducation professionnelle

Sources : le guide de l'Assurance maladie.